혹시 작년에 병원비를 많이 지출하셨나요? 우리나라 국민이라면 누구나 가입된 국민건강보험에는 **'본인부담상한제'**라는 매우 중요한 제도가 있습니다. 이 제도는 건강보험 가입자가 1년간 부담한 의료비 중 본인부담액이 개인별 상한액을 초과할 경우, 그 초과분을 건강보험공단이 돌려주는 제도입니다.
나도 환급 대상인지, 어떻게 신청하는지, 2025년 최신 기준으로 완벽하게 정리했습니다!
1. 본인부담상한제, 누가 대상인가요? (환급 기준)
본인부담상한제의 핵심은 '소득'에 따라 상한액이 달라진다는 점입니다. 소득이 낮을수록 상한액이 낮아져 더 많은 환급을 받을 수 있습니다.
1) 환급 대상의 기본 원칙
- 대상: 건강보험 가입자 및 피부양자 (전 국민 대상)
- 기준: 1월 1일부터 12월 31일까지 1년간 부담한 건강보험 본인부담금 총액이 개인의 소득분위별 상한액을 초과한 경우.
- 포함되는 비용: 건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인부담금만 해당됩니다.
- 제외되는 비용 (중요): 비급여 항목, 선별 급여, 미용 목적 진료비, 1인실 등 상급 병실 차액 등은 상한액 계산 시 제외됩니다.
2) 2025년 소득분위별 본인부담 상한액 (예시)
| 소득분위 (소득 하위 %) | 연간 상한액 (예시) | 특징 |
| 1분위 (하위 10%) | 약 80만 원대 초반 | 상한액이 가장 낮아 가장 많은 환급 혜택을 받습니다. |
| 2~3분위 | 약 100만 원대 | 소득 하위층의 의료비 부담 완화에 집중합니다. |
| 5분위 (중위 소득) | 약 200만 원대 | 소득분위별로 상한액이 세분화되어 적용됩니다. |
| 10분위 (최상위) | 약 820만 원대 후반 | 상한액이 가장 높으며, 고액 의료비 발생 시 초과분을 환급받습니다. |
💡 참고: 정확한 2025년 상한액은 매년 6월 경 보건복지부 고시를 통해 확정되며, 위 표는 대략적인 예시입니다.
2. 내가 환급 대상인지 확인하는 방법
따로 신청하지 않아도 공단이 먼저 통보하지만, 직접 확인하고 싶다면 다음 방법을 이용하세요.
✅ 환급 대상 확인 절차
- 공단 통보 (주요 확인 방법): 매년 다음 해 8월 이후 (예: 2024년 진료비는 2025년 8월 이후) 국민건강보험공단에서 환급 대상자에게 개별 안내문 (우편, 문자 등)을 발송합니다.
- 직접 조회:
- 국민건강보험공단 홈페이지 접속 후 로그인
- '민원여기요' 메뉴 > '개인 민원' > '환급금 조회/신청' 메뉴에서 본인부담상한액 초과금 대상 여부 및 금액을 직접 조회할 수 있습니다.
- The건강보험 앱에서도 동일한 메뉴를 통해 확인 가능합니다.
- 전화 문의: 국민건강보험공단 고객센터 1577-1000으로 전화하여 문의할 수 있습니다.
본인부담금환급금 조회/신청 | 국민건강보험
본인부담금환급금 조회/신청 본인부담금환급금 조회/신청
www.nhis.or.kr
3. 부부 본인부담상한제의 핵심 원칙: '세대 단위'
본인부담상한제를 적용하는 가장 기본적인 단위는 **'세대(가구)'**입니다. 부부의 의료비 상한액을 결정하는 소득 기준은 개인의 소득이 아닌, 가구 전체의 건강보험료 납부액을 기준으로 결정됩니다.
1) 소득 기준: 부부 소득은 합산됩니다 (세대 단위)
- 기준 금액 결정: 본인부담상한액은 **가입자(세대주)와 피부양자(배우자)**를 포함한 가구 전체의 연간 건강보험료 납부액을 기준으로 소득 분위(1~10분위)를 결정합니다.
- 적용: 부부가 같은 건강보험에 가입되어 있거나(직장 가입자 및 피부양자), 같은 지역가입자 세대로 묶여 있다면, 부부는 동일한 소득 분위와 동일한 상한액을 적용받게 됩니다.
- 예시: 남편이 직장 가입자이고 아내가 피부양자라면, 남편의 건강보험료를 기준으로 부부 모두에게 같은 상한액이 적용됩니다.
2) 의료비 사용 기준: 환급 금액은 개인별로 산정됩니다
- 산정 단위: 의료비 본인부담금 총액은 개인별로 합산됩니다. 부부가 쓴 의료비를 단순히 합산하여 하나의 상한액을 넘겼다고 환급해 주지 않습니다.
- 환급 대상: 남편이 1년간 본인 상한액을 초과했다면 남편이 환급을 받고, 아내가 본인 상한액을 초과했다면 아내가 환급을 받습니다.
- 예시: 상한액이 200만 원인 부부의 경우, 남편이 190만 원, 아내가 190만 원을 지출했다면, 총 지출액은 380만 원이지만, 각자 상한액(200만 원)을 넘기지 않았으므로 환급액은 발생하지 않습니다.
4. 환급 신청 방법 및 지급 시기
환급 절차는 크게 **'사전 급여'**와 '사후 환급' 두 가지로 나뉩니다. 대부분은 사후 환급으로 진행됩니다.
1) 사전 급여 (연중 지급)
- 대상: 같은 병원(요양기관)에서 진료를 받다가 연간 누적 본인부담금이 최고 상한액 (2025년 기준 약 820만 원대, 10분위 기준)을 초과한 경우
- 지급: 병원에서 초과 금액을 환자에게 받지 않고, 공단에 직접 청구하여 지급받는 방식입니다. 환자는 추가 부담이 없습니다.
2) 사후 환급 (다음 해 지급)
- 대상:
- 여러 병원에서 진료를 받아 본인부담금이 소득분위별 상한액을 초과한 경우.
- 최고 상한액까지 모두 납부한 후, 다음 해 소득분위가 확정되어 개인별 상한액 초과 차액이 발생한 경우.
- 지급 시기: 다음 해 8월 말부터 공단에서 대상자에게 통보 후 지급 절차 개시.
- 신청 방법:
- 공단에서 받은 지급 신청 안내문의 '본인부담상한액 초과금 지급 신청서' 작성.
- 신분증 사본 및 통장 사본을 첨부하여 우편, 팩스, 전화(1577-1000), 또는 공단 홈페이지/앱을 통해 제출합니다.
📢 절대 놓치지 마세요! 공단에서 문자가 오면 바로 신청해야 합니다. 지급 개시 후 보통 2~3개월 이내에 신청 계좌로 환급금이 지급됩니다.
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